Справка форма 057 у образец

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

О сроке действия учетной формы N 057/у-04 см. письмо Министерства здравоохранения РФ от 3 июля 2019 г. N 17-8/3065416-31880

Приложение N 5
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 22 ноября 2004 г. N 255

© ООО "НПП "ГАРАНТ-СЕРВИС", 2019. Система ГАРАНТ выпускается с 1990 года. Компания "Гарант" и ее партнеры являются участниками Российской ассоциации правовой информации ГАРАНТ.

В ситуациях, когда человек столкнулся с болезнью, и его проблема не решается амбулаторно, возникает необходимость госпитализации в медучреждение. Если вы получили рекомендацию лечь в стационар на обследование и лечение, вам понадобится направление установленного образца.

Образец справки 057/у-04

Справка 057/у-04 «Направление на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию» – документ, форма которого регламентирована приложением № 5 к Приказу Минздрава РФ от 22.11.2004 N 255. Она содержит паспортные данные гражданина, сведения о его медицинском страховом полисе, месте работы и занимаемой должности. В пункте, касающемся места жительства пациента, указывается адрес регистрации по месту пребывания, если россиянин не имеет постоянного места жительства ни в одном из субъектов РФ, или же адрес регистрации по месту пребывания в РФ, если речь идёт об иностранном гражданине.

Также справка должна содержать сведения об учреждении здравоохранения, куда дано направление. В обязательном порядке в документ вносится код диагноза, послужившего поводом для госпитализации, и подробное её обоснование. Справка должна быть заверена подписью медработника, направившего больного, подписью заведующего отделением и печатью направляющей организации.

Кто выдаёт справку 057/у-04?

Чтобы получить направление по форме 057/у-04, гражданам следует обратиться в учреждение здравоохранения, которое осуществляет наблюдение или приём пациентов.

Как получить справку 057/у-04?

Получить справку 057/у-04 можно при обращении в государственное медучреждение, к которому прикреплён пациент. Выдача направления на госпитализацию осуществляется только по показаниям при предъявлении пакета документов, включающего страховой полис, паспорт гражданина РФ, свидетельство о рождении (для детей младше 14 лет), документ, подтверждающий временную регистрацию (для иностранных граждан) или справку о постановке на учёт (для лиц БОМЖ).

Пациент может столкнуться с отказом в выдаче направления установленного образца в случае, если он не предоставил полный список документов, или в случае их несоответствия установленным требованиям. Также причиной для отказа может стать отсутствие достаточных показаний к госпитализации.

Что является основанием для госпитализации?

Граждане имеют право на госпитализацию в стационарное медучреждение в том случае, если проведение лечения и диагностики в необходимом объеме оказывается невозможным в условиях амбулатории, или требуется круглосуточное наблюдение в связи с особенностями состояния здоровья пациента, сопряженными с вероятностью развития осложнений болезни, несущих угрозу его жизни. Кроме того, в некоторых ситуациях госпитализация может проводиться в целях изоляции больного по эпидемическим показаниям.

Статьи по теме

Форма 057у – это направление на госпитализацию. В статье покажем пример заполнения бланка и объясним правила.

Расскажем о сроке действия документа на госпитализацию, обследование или консультацию.

Также вы можете бесплатно скачать бланк формы 057у-04 в word и образец ее заполнения.

Стандартная медицинская справка 057/у – это направление больного на обследование или госпитализацию. Форму утвердил приказ Минздравсоцразвития РФ от 22 ноября 2004 года N 255 в Приложении 5.

По сути документ является основанием, по которому пациент получает право на осмотр или лечение – результаты этих процедур могут понадобиться для обращения в различные государственные учреждения.

Форма 057/у-04: особенности бланка

Справка 057 у позволяет решить сразу несколько проблем:

1. Пройти комплексное обследование с использование современных методов и оборудования.
2. Пройти лечение в условиях профильного стационара.
3. Получить консультации профильных специалистов.

Форма О57 у-04, образец бланка которой представлен ниже, должна содержать в себе следующую информацию:

• фамилия и инициалы больного;
• данные медицинской страховки (серия и номер полиса обязательного медицинского страхования);
• диагноз (подтвержденный или предположительный);
• причина, по которой выдается направление на госпитализацию;
• личная подпись и печать лечащего врача;
• штамп ЛПУ, подтверждающий обоснованность направления.

Справка

*Образец заполнения формы ниже

Она может предоставляться не только самим больным, но и его совершеннолетними родственниками – супругами, детьми, а также лицами, осуществляющими сопровождение инвалидов 1 группы.

Выдавать данную справку может не только лечащий врач, но и любой другой специалист. Обычно оно выдается организацией, в которой пациент состоит на диспансерном учете.

Правила госпитализации россиян и иностранцев

Форму 057 пациент оформляет при плановой госпитализации. Однако часто бывают случаи, когда пациент поступил в приемное отделение без документов. Как в таком случае госпитализировать пациента? Для этого в Системе Главный врач есть специальные алгоритмы действий.

Пациент поступил без сознания и сопровождения, не говорит на русском – действуйте по инструкции.

Анализы и обследования

Если дело касается не срочной, а плановой госпитализации, то все необходимые анализы можно сдать в поликлинике по месту жительства. Однако направление на госпитализацию будет считаться обоснованным только если у пациента имеется тяжёлое системное заболевание.

Оказание специализированной помощи на безвозмездной основе возможно только при наличии у больного полиса ОМС.

Все записи на повторные визиты к специалистам в ходе прохождения обследования и лечения осуществляются после первичного приема, поэтому нет необходимости повторно получать на руки медицинскую документацию образца формы 057 у 04.

Срок действия формы 057/у

Форма 057/у-04 "Направление на госпитализацию, обследование, консультацию" и инструкция по ее заполнению утверждены приказом Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 N 255. Однако официально срок действия формы 057/у-04 не установлен.

При этом нужно иметь в виду следующее.

При направлении пациента на срочную консультацию неотложная медицинская помощь лицам, обратившимся в медицинскую организацию с признаками неотложных состояний, оказывается по направлению регистратора безотлагательно (п.6 Правил организации деятельности отделения (кабинета) неотложной медицинской помощи, утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 N 543н).

Пациент хочет получить доступ к медицинской документации?

В Системе главный врач эксперт объясняет – как, когда, и при каких условиях можно выдавать на руки пациенту документы. Посмотрите правила, учтите ошибки!

При направлении пациента на плановую консультацию или плановую госпитализацию сроки ожидания медицинской помощи, оказываемой в плановом порядке, устанавливаются в территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (п.3 ч.2 ст.81 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан").

В справке 057 у указываются результаты лабораторных, инструментальных и других видов диагностики, подтверждающих установленный диагноз и наличие медицинских показаний для оказания специализированной медицинской помощи (п.20 Положения об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, утвержденный приказом Минздрава России от 02.12.2014 N 796н).

При этом результаты лабораторных, инструментальных и других видов диагностики в клинической практике имеют свои временные пределы достоверности, то есть сроки, в течение которых результаты считаются отражающими клиническую картину.

Успеете скачать всё, что нужно, по демодоступу за 3 дня?

При направлении на госпитализацию пациента в клиники федерального подчинения сроки госпитализации больного согласуются с ними руководителем направляющей медицинской организации (уполномоченным им лицом) с использованием доступных средств связи (п.7 Порядка направления пациентов в медицинские организации и иные организации, подведомственные федеральным органам исполнительной власти, для оказания специализированной (за исключением высокотехнологичной) медицинской помощи, утвержденного приказом Минздрава России от 02.12.2014 N 796н).

Исходя из этого, несмотря на то, что срок действия формы 057/у-04 официально не ограничен, существует ряд влияющих на него правовых норм.

Так, срок действия документа не может быть меньше установленных сроков ожидания медицинской помощи в плановом порядке.

Срок действия формы 057/у-04 в какой-то мере должен коррелировать со сроком действия результатов лабораторных, инструментальных и других видов диагностики, подтверждающих установленный диагноз и наличие медицинских показаний для госпитализации.

Срок действия справки при госпитализации в клиники федерального подчинения напрямую зависит от согласованных сроков госпитализации. Медицинская организация при определении срока действия направления должна учитывать приведенные сроки.

Медицинская документация форма 057/у-04: инструкция по заполнению

В верхнем левом углу документа указывается полное название ЛПУ, выдавшего направление, его юридический адрес, штамп организации и код по ОГРН. Название лечебного учреждения, в которое направляется гражданин, также должно быть указано полностью.

Форма 057/у-04, образец заполнения которой можно найти в приложении к данной статье, включает в себя 10 пунктов:

• п. 1 – номер полиса ОМС;
• п. 2 – код льготы;
• п.п. 3-5 – ФИО, дата рождения, место регистрации (заполняется на основании паспорта больного или его медицинских документов);
• п. 6 – организация, в которой работает больной, его должность (заполняется со слов самого пациента);
• п. 7 – код диагноза согласно Международной классификации болезней;
• п. 8 – причина, по которой выдано направление на обследование, консультацию, госпитализацию, реабилитационно-восстановительную терапию (последнее указывается по показаниям)

Если пациент не имеет постоянной прописки на территории РФ, указывается место его временной регистрации или фактического проживания. Для иностранных граждан обязательным условием получения на руки формы 057 у является наличие документа о регистрации пребывания на территории РФ.

Должность медработника, выдавшего заполненный бланк направления, указывается в соответствии со штатным расписанием ЛПУ. В документе обязательно должна стоять его личная подпись и печать.

Направление подписывает заведующий отделением, после чего на нем ставится печать учреждения здравоохранения.

Образец заполнения формы 057/у-04